Приложение 3. Талон к договору на вывоз отходов

Приложение 3
к Правилам благоустройства
и озеленения территории
муниципального образования
город Абдулино Абдулинского района
Оренбургской Области

Талон N _________
к договору N ___ на вывоз отходов

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, сдающих отходы, адрес)

"___"___________________20__ г.

N п/п	Наименование отходов	Количество отходов, куб.м.	Агрегатное состояние, класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1.
2.
3.
4.
5.

Лицо, ответственное за сдачу отходов
	(Ф.И.О., подпись)
Лицо, ответственное за прием отходов
	(Ф.И.О., подпись)
М.П. М.П.

----------------------------------------------------------линия отрыва-------------------------------------------------------------------

Контрольный талон N _____

(выдается представителю организации либо индивидуальному предпринимателю, сдающим отходы;

заполняется представителем специализированной организации)

Наименование отходов: __________________________________________________

Количество (куб.м.) ________________ Класс опасности _______________________

Дата приема "___"____________20___ г. N автомашины ______________________

Представитель организации либо индивидуальный предприниматель, сдающие отходы
	(Ф.И.О., подпись)
Представитель специализированной организации
	(Ф.И.О., подпись)
М.П. М.П.