Приложение 1. Талон на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

Приложение 1
к Правилам благоустройства
и озеленения территории
муниципального образования
город Абдулино Абдулинского района
Оренбургской Области

Талон N ________
на вывоз бытовых отходов с территории индивидуальных жилых домов

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома или уполномоченного им лица,

__________________________________________________________________

адрес индивидуального жилого дома)

"___"___________________ 20__ г.

N п/п	Вид бытовых отходов (твердые, жидкие)	Количество отходов, куб.м.	Класс опасности	Тариф, руб.	Сумма, руб.
1.
2.
3.

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо
	(Ф.И.О., подпись)
Представитель специализированной организации
	(Ф.И.О., подпись)
М.П.

----------------------------------------------------------линия отрыва-------------------------------------------------------------------

Контрольный талон N _____

(выдается собственнику индивидуального жилого дома;

заполняется представителем специализированной организации)

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. собственника индивидуального жилого дома, его адрес)

____________________________________________________________________ ______________

"___"___________________ 20__ г.

Вид бытовых отходов: твердые, жидкие (нужное подчеркнуть)

Количество (куб.м.) _________________ Класс опасности ______________________

Дата приема "___"_______ 20___ г. N автомашины ___________________________

Собственник индивидуального жилого дома или уполномоченное им лицо
	(Ф.И.О., подпись)
Представитель специализированной организации
	(Ф.И.О., подпись)
М.П.