Приложение N 6. Заявление на предоставление сертификата на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

Приложение N 6
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

В уполномоченный орган местного

самоуправления

__________________________________

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(адрес фактического проживания)

__________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ______________________

документ, удостоверяющий личность:

серия __________ N ________________

выдан _______________________________

Заявление
на предоставление сертификата на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

Прошу предоставить сертификат на отдых ребенка

__________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

"___" _____________ ____ года рождения, проживающего по адресу: __________________________________________________________________,

свидетельство о рождении N _____________________, выданное __________________________________________________________________.

Срок действия сертификата:_____________________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20____ г.

________________________ (подпись заявителя)