Приложение N 4. Заявка на предоставление государственной поддержки на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

Приложение N 4
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

Заявка
на предоставление государственной поддержки на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

В уполномоченный орган местного самоуправления

______________________________________________________________

от "___" __________ 20_____ г. N _________

__________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

__________________________________________________________________

(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Общее количество детей, нуждающихся в сертификатах, __________ человек, из них:

N п/п	Категории детей (человек)	Детские оздоровительные лагеря
		загородные		палаточные
		сертификат	компенсация	сертификат	компенсация
1.	Дети граждан, работающих на предприятиях
2.	Дети граждан, работающих в казенных, бюджетных и автономных учреждениях
3.	Дети граждан, работающих на предприятиях, среднедушевой доход семей которых не превышает 150 процентов прожиточного минимума

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.