Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
физкультурно-оздоровительной и спортивной
направленности учреждениями дополнительного
образования детей, подведомственными комитету
по физической культуре, спорту и туризму
администрации муниципального
образования город Новотроицк"

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу принять меня в число обучающихся ________________________________________________.

(название учреждения)

Год, месяц, число рождения __________________________________________

Образовательное учреждение или место работы _________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

С Уставом учреждения: ______________________________________ ознакомлен (а) и согласен (а).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__ г.

Приложение:

- копия паспорта

- медицинское заключение