Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
физкультурно-оздоровительной и спортивной
направленности учреждениями дополнительного
образования детей, подведомственными комитету
по физической культуре, спорту и туризму
администрации муниципального
образования город Новотроицк"

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя Учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. родителей (законных представителей))

проживающего по адресу: _________________

_____________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление

Прошу принять в число обучающихся ____________________________________________________ нашего (моего) сына (дочь):

(название учреждения)

Фамилия (ребенка) _________________________________________________

Имя, отчество ______________________________________________________

Год, месяц, число рождения __________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

Образовательное учреждение __________________________ класс _________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. _______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

Мать: Ф.И.О. ______________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Телефон домашний ___________________ служебный ___________________

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательными программами дополнительного образования, реализуемыми Учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса: ________________________________ ознакомлен (ы) и согласен (ны).

Подпись ____________________ Дата заполнения "___"__________ 20__г.

Приложение:

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- медицинское заключение