Приложение N 4. Заявка на оказание гражданам материальной помощи на возмещение расходов по приобретению протезно-ортопедических изделий

Приложение N 4
к порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории Оренбургской области

Заявка
на оказание гражданам материальной помощи на возмещение расходов по приобретению протезно-ортопедических изделий
(далее - ПОИ)
________________________________________
(наименование городского округа, муниципального района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Льготная категория	Место регистрации	Наименование приобретенного ПОИ	Сумма затрат (рублей)

Руководитель учреждения социального обслуживания
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.