Приложение N 4

Приложение N 4
к положению о предоставлении
инвалидам и детям-инвалидам
реабилитационных услуг
в государственных учреждениях
социального обслуживания Оренбургской области

Образец заявления
инвалида об отказе от получения реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области

Начальнику органа социальной

защиты населения _________________ района (города)

_______________________________

от инвалида _______ группы

_______________________________

_______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области по причине _____________________________________________________________

Дата, подпись

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН (КЦСОН)

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Образец заявления
представителя ребенка-инвалида об отказе от получения реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области

Начальнику органа социальной

защиты населения _________________ района (города)

_______________________________

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя ребенка-инвалида)

_______________________________

_______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Я отказываюсь от получения реабилитационных услуг моим ребенком ______________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида) в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области по причине __________________________________________________________

Дата, подпись

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН (КЦСОН)

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)