Приложение N 1. Образец заявления на получение реабилитационных услуг

Приложение N 1
к положению о предоставлении
инвалидам и детям-инвалидам
реабилитационных услуг
в государственных учреждениях
социального обслуживания Оренбургской области

Образец заявления
инвалида на получение реабилитационных услуг в государственных учреждениях социального обслуживания Оренбургской области

Начальнику органа социальной

защиты населения _________________ района (города)

_______________________________

от инвалида _______ группы

_______________________________

_______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу направить на получение реабилитационных услуг в государственное учреждение социального обслуживания Оренбургской области с сопровождающим лицом (только для инвалида I группы) _______________________________________________________________ (степень родства, фамилия, имя, отчество).

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию паспорта (свидетельства о рождении) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

копию индивидуальной программы реабилитации инвалида;

выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (по форме N 027/у);

копию документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационной услуги.

Дата, подпись

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН (КЦСОН)

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Образец заявления
представителя ребенка-инвалида на получение реабилитационных услуг в государственном учреждении социального обслуживания Оренбургской области

Начальнику органа социальной

защиты населения _________________ района (города)

_______________________________

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, представителя ребенка-инвалида)

_______________________________

_______________________________

(адрес регистрации и проживания)

_______________________________

(номер контактного телефона)

Заявление

Прошу направить моего ребенка-инвалида ________________________________ (фамилия, имя, отчество) на получение реабилитационных услуг в государственное учреждение социального обслуживания Оренбургской области с сопровождающим лицом _________________________________________________________ (степень родства, фамилия, имя, отчество).

К заявлению прилагаю следующие документы:

копию паспорта (свидетельства о рождении) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

копию индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

выписку из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (по форме N 027/у);

копию документа, подтверждающего инвалидность;

заключение врачебной комиссии об отсутствии медицинских противопоказаний для получения реабилитационных услуг.

Дата, подпись

Расписка-уведомление заполняется специалистом УСЗН (КЦСОН)

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)