Приложение N 2. Заявление о выдаче (переоформлении, продлении) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области от 10 августа 2012 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента его подписания

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

(с изменениями от 10 августа 2012 г.)

Заместителю министра экономического

развития, промышленной политики и торговли

Оренбургской области

В.И. Башировой

Заявление

Регистрационный номер _________ от "_____" _______________ 200__ г.

Соискатель лицензии ____________________________________________

(полное наименование организации,

_______________________________________________________________

организационно-правовая форма, Ф.И.О. руководителя)

_______________________________________________________________

Юридический адрес организации __________________________________

_______________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________

(полное наименование банка)

______________________________ расчетный счет N __________________,

ОГРН _____________________________, ИНН ________________________,

(соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить, продлить) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указать виды алкогольной продукции)

тип торгового объекта ____________________________________________

(магазин, павильон и др.)

адрес нахождения торгового объекта _______________________________

_______________________________________________________________

адрес нахождения складского помещения __________________________

_______________________________________________________________

на срок ________________________________________________________

часы продажи алкогольной продукции ______________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.

Документы сдал:	Документы принял:
"___" __________ 200___ г.	"___" __________ 200___ г.
____________________________ (должность)	____________________________ (должность)
____________________________ (Ф.И.О., подпись)	____________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.