Приложение 1. Заявление о назначении ежегодной денежной помощи

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 28 августа 2012 г. N 2137-п

Директору МБУ "Комплексный центр
социального обслуживания населения

_______________ района г. Оренбурга

_________________________________

от ______________________________

(ФИО)

проживающего (ей) по адресу:
_________________________________

________________________________,

паспорт сер. ____ N _______________

выдан ___________________________

Заявление

Прошу ежегодную денежную выплату, причитающуюся мне как ___________ (указать родственные отношения к погибшему (мать, отец, вдова)) военнослужащего, погибшего при исполнении воинского долга в ________________________________________ (указать место гибели) (Афганистан, Чечня, Северная Осетия, Кабардино-Балкария, Ставропольский край, Дагестан, Ингушетия), в размере ________ (______________________________) сумма прописью руб. перечислить на мой счет N _____________ в ________________________________________ (наименование банка) банке.

Копия договора об открытии счета (или копия сберегательной книжки) (нужное подчеркнуть) прилагается.

"______" _________________ 20___ г. ______________________ Подпись

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова