Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной
услуги "Прием и консультирование
граждан по жилищным вопросам"

Главе города Орска

от гражданина (ки) ___________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу: _________________

___________________________________________

паспорт ____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________

Телефон: ___________________________________

Заявление

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с _____________________________________ по категории ____________________________________________________________________

Состав семьи _____ человек:

1. Заявитель ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2. Супруг(а) _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3. ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

4. ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

5. ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

6. ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

7. ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения и степень родства)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ___________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ___________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ___________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ___________________________________________________________________ (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В случае если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь представить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

Подписи дееспособных членов семьи:

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

_________________________________ (ФИО) ____________________________ (подпись)

"_____" ____________________ 20___ г.