Приложение N 4. Согласие законных представителей (родителей, опекунов) несовершеннолетних обучающихся на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту

Согласие
законных представителей (родителей, опекунов) несовершеннолетних обучающихся на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Данные документа, удостоверяющего мою личность:

Паспорт гражданина РФ: серия _______________ N _____________________, дата выдачи

Выдан _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку принадлежащих мне персональных данных и персональных данных моего ребенка (сына, дочери), учащего(ей)ся __________________ класса,

____________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

оператору ___________________________________________________________________

(наименование оператора обработки персональных данных)

как с использованием средств автоматизации, так и неавтоматизированным способом, с передачей по внутренней сети и с передачей по сети Интернет.

Цель обработки: организация предоставления государственной (муниципальной) услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости" во исполнение распоряжения Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2009 года N 1993-р "Об утверждении сводного перечня первоочередных государственных и муниципальных услуг, предоставляемых в электронном виде".

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, данные паспорта, домашний адрес, номер телефона (домашний, мобильный).

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Порядок принятия решений, порождающие юридические последствия или иным образом затрагивающие мои права и законные интересы, на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанных целей обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

дата ____________ подпись _____________________ Ф.И.О. _____________________