Приложение. Типовая форма паспорта приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение
к порядку создания приемной
семьи для граждан пожилого
возраста и инвалидов на
территории Оренбургской области

Типовая форма паспорта
приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

I. Сведения о Лице, создавшем приемную семью

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

Образование ______________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Должность (для работающего) Лица, создавшего приемную семью

____________________________________________________________________ ______

Иные сведения ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Сведения о совместно проживающих членах семьи Лица, создавшего приемную семью:

численный состав семьи ____________________________________________________;

годы рождения членов семьи ________________________________________________;

место работы, должности ____________________________________________________;

наличие письменного согласия всех совместно проживающих совершеннолетних членов семьи на создание приемной семьи

____________________________________________________________________ ______.

II. Сведения о Получателе

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________________

Категория __________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________

Адрес фактического проживания ______________________________________________

Образование _______________________________________________________________

Последнее место работы, должность ___________________________________________

Иные сведения _____________________________________________________________

III. Сведения об имуществе Лица, создавшего приемную семью

Сведения об имущественном положении Лица, создавшего приемную семью:

недвижимое имущество - жилые помещения (адрес, количество комнат, площадь)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

транспортное средство (вид транспортного средства, марка, год выпуска)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

бытовая техника (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

иное имущество (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Имущество, предоставленное безвозмездно Лицом, создавшим приемную семью, в общее пользование приемной семьи:

недвижимое имущество - жилые помещения (адрес, количество комнат, площадь)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

транспортное средство (вид транспортного средства, марка, год выпуска)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

бытовая техника (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

иное имущество (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о проверке технического состояния и сохранности имущества Лица, создавшего приемную семью

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

IV. Сведения об имуществе Получателя

Сведения об имуществе, предоставленном безвозмездно Получателем в общее пользование приемной семьи:

недвижимое имущество - жилые помещения (адрес, количество комнат, площадь)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

транспортное средство (вид транспортного средства, марка, год выпуска)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

бытовая техника (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______;

иное имущество (указать виды) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о проверке технического состояния и сохранности имущества Получателя

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

V. Ежемесячный доход Лица, создавшего приемную семью, и Получателя

Ежемесячный среднедушевой доход Лица, создавшего приемную семью, -

____________________________________________________________________ ______

Ежемесячный среднедушевой доход Получателя -

____________________________________________________________________ ______

VI. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора о приемной семье _______________

Адрес места жительства приемной семьи __________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

размер жилой площади на 1 человека _____________________________;

уровень благоустройства жилого помещения (наличие горячего и холодного водоснабжения, отопления, канализации)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет, ванна, балкон и другое)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______;

состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта, не требуют ремонта)

____________________________________________________________________ ______.

Условия проживания получателя в приемной семье:

занимаемая жилая площадь в жилом помещении _________________ кв. метров;

наличие мебели, предметов первой необходимости (постельные принадлежности, средства личной гигиены), одежды, обуви

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние помещения, постельных принадлежностей, одежды Получателя)

____________________________________________________________________ ______.

VII. Бюджет приемной семьи

Сумма денежных средств Получателя, передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной семьи, -

____________________________________________________________________ ______.

Сумма денежных средств Лица, создавшего приемную семью, передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной семьи, -

____________________________________________________________________ ______.

VIII. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие письменных и устных жалоб Получателя на:

неблагоприятный психологический климат в семье;

условия проживания;

оказанные социальные услуги ____________________________________.

Письменное заключение психолога Центра о психологическом климате в приемной семье в рамках осуществления контроля за деятельностью приемной семьи

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______.

IX. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

X. Виды помощи, оказанные приемной семье

____________________________________________________________________ ________

(юридическая помощь, материальная и финансовая помощь, психологическая помощь,

____________________________________________________________________ ________

благотворительная помощь, иные виды помощи)

XI. Результаты контроля, осуществляемого Центром

Дата и время проведения проверок _______________________________;

достоверность информации, представленной в акте о социальном обслуживании

____________________________________________________________________ ________;

выполнение условий договора _________________________________________________.

Специалисты, отвечающие за социально-психологическое сопровождение приемной семьи:

(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество)		(подпись)
"___" ___________ 20___ г.