Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
общего пользования местного
значения в границах муниципального
образования "Город Орск"
транспорта, осуществляющего
перевозку тяжеловесных и/или
крупногабаритных грузов"
Форма
В __________________________________
(наименование органа местного
самоуправления муниципального образования)
Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства* |
|
|||||||
Маршрут движения | ||||||||
| ||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|||||||
На срок |
с |
|
по |
|
||||
На количество поездок |
|
|||||||
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|||||
Наименование** |
Габариты |
Масса |
||||||
|
|
|
||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||
| ||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||
|
|
|||||||
Расстояния между осями |
|
|||||||
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||
Длина(м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||
|
|
|
|
|||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) |
|
|||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) |
|
|||||||
Банковские реквизиты |
|
|||||||
| ||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||
|
|
|
||||||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
______________________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.