Приложение 5. Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение 5
к решению Совета депутатов
Гайского района
от 22 мая 2013 г. N 248

Форма
справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя
муниципального учреждения*)

В _________________________________________

(наименование органа исполнительной власти)

Я, __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___ г. моей (моего)

____________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

*) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения.

Раздел 1. Сведения о доходах*)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода**) (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
Итого

*) Указываются доходы (включая пенсии, пособия и иные выплаты) за отчетный период.

**) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.	Земельные участки**): 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

*) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные физические и юридические лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

**) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другое.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

*) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая), для совместной собственности указываются иные физические и юридические лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете**) (рублей)
1.
2.
3.

*) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.

**) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (рублей)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)
1.
2.
3.
4.

*(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

*(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

*(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость**) (рублей)
1.
2.
3.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),

____________________________________________________________________

*) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1.

**) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если нельзя определить общую стоимость ценных бумаг - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

N п/п	Вид имущества*(2)	Вид и сроки пользования*(3)	Основание пользования*(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.
2.
3.

*(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

*(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другое).

*(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другое) и сроки пользования.

*(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другое), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства*(1)

N п/п	Содержание обязательства*(2)	Кредитор (должник)*(3)	Основание возникновения*(4)	Сумма обязательства*(5) (рублей)	Условия обязательства*(6)
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" _________________ 20__ г. _____________________________________

(подпись руководителя муниципального учреждения)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

*(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.

*(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другое).

*(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

*(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другое и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

*(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

*(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.