Приложение N 1. Заявление о приеме на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору Комплексного

Центра социального обслуживания

населения

_____________________

города (района)

Заявление
о приеме на стационарное социальное обслуживание

____________________________________________________________________

города (района)

от гр. _______________________________________________________________

паспорт серии ___________ N ____________ выдан _______________________

____________________________________________________________________

место регистрации ___________________________________________________

дата рождения _______________ число ___ месяц ________________ год

образование _____________________, специальность _____________________

размер и вид пенсии _____________________, группа инвалидности _________

срок освидетельствования _____________________________________________

последнее место работы _______________________________________________

жилищные условия ___________________________________________________

(свой дом, квартира, общежитие и т.д.)

прямые родственники: _________________________________________________

____________________________________________________________________

(их адрес, телефоны)

Прошу оформить документы для получения путевки на социальное стационарное обслуживание

в ___________________________________________________________________,

(дом-интернат для престарелых и инвалидов, специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов, стационарное отделение для граждан пожилого возраста и инвалидов КЦСОН (города или района))

так как нуждаюсь в постороннем уходе, который по объективным причинам не может быть осуществлен со стороны родственников.

Согласен на заключение договора о стационарном социальном обслуживании с размером оплаты не более 75% моей пенсии.

С условием приема, содержания и выписки из дома-интерната ознакомлен.

"___" ___________ 20___ г.

______________________________________ Подпись

Сведения по паспорту, социальному статусу и личное дело (Ф.И.О.)

__________________________________________________________ проверил.

Заявление зарегистрировал "___" ___________ 200___ г. специалист

____________________________________________________________________ .

(Ф.И.О.)

Заключение руководителя КЦСОН (УСЗН) _______________________________

М.П.

Подпись _____________________________