Приложение N 1. Акт технического состояния многоквартирного дома

Приложение N 1
к приказу от 2 декабря 2013 г. N 92-пр

Акт
технического состояния многоквартирного дома

Адрес ______________________________________, дом N ______

по состоянию на "___" ____________ 20__ года

Комиссия в составе представителей:

Члены комиссии:

____________________________________________________________________ __

(должность представителя органов местного самоуправления, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________ __

(должность, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________ __

(должность, фамилия, инициалы)

произвела осмотр общего имущества многоквартирного дома и установила:

1. Общие сведения по многоквартирному дому

Год постройки (серия/тип) _______________________________________________

Материал стен _________________________________________________________

Число этажей _________________________________________________________

Общая площадь __________________________________________________ кв. м

Количество и площадь жилых помещений (приватизированных и муниципальных) ______ шт., кв. м

Количество и площадь нежилых помещений (приватизированных и муниципальных) _____ шт., кв. м

Наличие подвала _________________________________________________ кв. м

Наличие чердачного помещения ____________________________________ кв. м

Наличие технического этажа ________________________________________ кв. м

Наименование, ИНН (ОГРН) лица (индивидуального предпринимателя), осуществляющего деятельность по управлению и (или) оказывающего услуги (работы) по содержанию и ремонту общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Способ управления, выбранный и реализуемый собственниками помещений

____________________________________________________________________ __

2. Результаты строительно-технической экспертизы (при наличии)

____________________________________________________________________ __

(вид экспертизы, элементы конструкций и инженерного оборудования, выводы и рекомендация по экспертному заключению)

____________________________________________________________________ __

3. Техническое состояние общего имущества

N п/п	Элементы	Материал / тип	Год последнего капитального ремонта, стоимость (тыс. руб)	Срок эксплуатации до капитального ремонта	Планируемый год капитального ремонта	Стоимость капремонта (в ценах 1 кв. 2013 года)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Фундамент
2	Крыша, кровля						Указать площадь
3	Фасад
4	Внутридомовая инженерная система теплоснабжения						Указать количество вводов
4.1	Коллективный (общедомовой) прибор учета коммунального ресурса						Указать количество
4.2	Узел управления и регулирования						Указать количество
5	Внутридомовая инженерная система горячего водоснабжения						Указать количество вводов
5.1	Коллективный (общедомовой) прибор учета коммунального ресурса						Указать количество
5.2	Узел управления и регулирования						Указать количество
6	Внутридомовая инженерная система холодного водоснабжения						Указать количество вводов
6.1	Коллективный (общедомовой) прибор учета коммунального ресурса						Указать количество
6.2	Узел управления и регулирования						Указать количество
7	Внутридомовая инженерная система водоотведения
8	Внутридомовая инженерная система электроснабжения						Указать количество вводов
8.1	Коллективный (общедомовой) прибор учета коммунального ресурса						Указать количество
8.2	Узел управления и регулирования						Указать количество
9	Внутридомовая инженерная система газоснабжения						Указать количество вводов
9.1	Коллективный (общедомовой) прибор учета коммунального ресурса						Указать количество
9.2	Узел управления и регулирования						Указать количество
10	Лифтовое оборудование						Указать реквизиты документа, признающего оборудование непригодным для эксплуатации
11	Лифтовые шахты
12	Подвальные помещения, относящиеся к общему имуществу						Указать площадь