Приложение N 4. Анкета по оценке качества медицинского обслуживания

Приложение N 4
к распоряжению министерства
здравоохранения Оренбургской области
от 5 августа 2013 г. N 2100

Анкета
по оценке качества медицинского обслуживания

Уважаемые пациенты!

Пожалуйста, заполните данную анкету. Ваши ответы важны для оценки качества оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Оренбургской области.

Дата ___________________

Наименование учреждения здравоохранения: __________________________________

Ваш возраст: _____________

1. Пол:

__ Мужской

__ Женский

2. Образование:

__ Неоконченное среднее

__ Среднее

__ Средне-специальное

__ Неоконченное высшее

__ Высшее

__ Второе высшее

3. Социальное положение:

__ Безработный

__ Пенсионер

__ Рабочий

__ Рабочий пенсионер

__ Служащий

__ Студент

Блок 1. Открытость и доступность

4. Какой способ записи на прием к врачу для вас предпочтительнее __

__ По талонам через регистратуру

__ По самозаписи через регистратуру

__ По самозаписи через интернет

__ По талонам через инфоматы

5. Оцените заочные способы предоставления информации об учреждении здравоохранения (по телефону, электронная регистратура, емайл)

(Оцените балом по шкале от 1 "не удовлетворяет" до 5 "полностью удовлетворен")

Возможность дозвониться до учреждения
Вежливость телефонного консультирования
"Срок записи" (промежуток времени между записью и приёмом)
Время потраченное на "запись к врачу"

6. Оцените очные способы предоставления информации об учреждении здравоохранения, (информационные стенды, вывески, указатели)

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

Наличие информации о перечне льготных лекарственных средств
Наличие стенда с фамилиями врачей, временем работы и кабинетами
Наличие ФИО врачей на дверях кабинетов
Наличие указателей на месторасположение гардероба, туалета,

7. Сколько времени у Вас уходит на ожидание приема врача в поликлинике __

(отметьте "1")

Время ожидания приема врача	участковый терапевт	невропатолог	хирург	отоларинголог	офтальмолог	гинеколог	стоматолог	другой (укажите специальность)
До 15 минут включительно
До 30 минут
До 1-го часа
До 2-х часов
Свыше 2-х часов (укажите сколько)

8. Удовлетворяет ли Вас результат медицинского обслуживания __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощью

9. Удобен ли для Вас график работы врачей и служб поликлиники __

__ Да

__ Нет: (укажите причину)

__ Не соответствует график приема врача с графиком Вашего рабочего времени

__ Нет возможности попасть на прием в выходные дни

__ Нет возможности попасть на прием после 15.00

__ Затрудняюсь ответить, т.к. давно не обращался (не обращалась).

10. Считаете ли Вы, что в учреждении отсутствуют специалисты нужного Вам профиля __

__ Затрудняюсь ответить, т.к. давно не обращался (не обращалась)

__ Нет

__ Да: (укажите какие)

__ участковый терапевт

__ невропатолог

__ хирург

__ отоларинголог

__ офтальмолог

__ гинеколог

__ стоматолог

__ Другой (указать)

11. При посещении поликлиники или во время госпитализации сталкивались ли Вы с отказом в необходимых обследованиях, назначенных врачом __

__ Нет

__ Да

Блок 2. Оценка комфортности условий предоставления услуг 12. Оцените внешнее благоустройство учреждения здравоохранения, в котором вы обслуживаетесь балом по шкале от 1 до 5.

Чистота (наличие/отсутствие мусора) вокруг поликлиники
Освещенность территории вокруг поликлиники
Оборудованность входа в поликлинику специальными приспособлениями для маломобильных групп населения (пандусы, поручни)
Наличие парковки для пациентов

13. Оцените внутреннее благоустройство учреждения здравоохранения, в котором вы обслуживаетесь балом по шкале от 1 до 5.

Наличие работающего для пациентов гардероба
Наличие работающего для пациентов туалета
Наличие мест для сидения в коридорах
Наличие аптеки (аптечного пункта)

Блок 3. Оценка взаимодействия с персоналом

14. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам врача __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи

15. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам среднего медицинского персонала __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи

16. Удовлетворены ли Вы отношением к Вам младшего медицинского персонала (санитарка, уборщица) __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи

17. Удовлетворены ли Вы санитарно-гигиеническими условиями при оказании медицинской помощи __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи

18. На сколько информирует Вас врач о тактике обследования и лечения __

(Оцените балом по шкале от 1 до 5)

В поликлинике по месту жительства
В стационаре по месту жительства
В частных медицинских организациях
Скорой медицинской помощи

19. Давал ли Вам лечащий врач районной поликлиники профилактические рекомендации по укреплению Вашего здоровья __

__ Да

__ Нет

__ Недостаточно

20. Если врач выписывает Вам дорогостоящие лекарства, информирует ли он Вас о их стоимости __

__ Да

__ Нет

__ Не всегда

21. Предупреждают ли Вас врачи о возможных побочных эффектах назначенных лекарственных средств __

__ Да

__ Нет

__ Не всегда

Спасибо за внимание!