Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства строительства,
жилищно-коммунального и дорожного
хозяйства Оренбургской области
от 9 декабря 2013 г. N 99-пр

Приложение 10
к административному регламенту

В министерство строительства,
жилищно-коммунального и дорожного
хозяйства Оренбургской области

Согласие
заявителя на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(наименование документа)

серия ______ N __________, выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

настоящим в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю согласие на обработку министерством строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области моих персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги: "Выдача разрешения на строительство в случае, если строительство объекта капитального строительства планируется осуществлять на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов), и в случае реконструкции объекта капитального строительства, расположенного на территориях двух и более муниципальных образований (муниципальных районов, городских округов)":

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

адрес места жительства;

серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, распространение, передача, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия осуществляется на основании моего письменного заявления.

"___" __________ 20___ г.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)