Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 января 2014 г. N 133-п

Руководителю УСП

от ___________________________

_____________________________

Ф.И.О. (полностью)

проживающего(-ей) по адресу: __

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Паспортные данные:

серия _________ N ____________

выдан _______________________

дата выдачи __________________

контактный телефон ____________

Заявление

Прошу назначить ежегодную денежную помощь как родителю, вдове, вдовцу (нужное подчеркнуть) военнослужащего, сотрудника ОВД, ГПС, УИС, погибшего при исполнении воинского долга.

Выплату перечислить на расчетный счет в _________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование кредитной организации и номер счета)

Мне известно, что обо всех изменениях, влияющих на выплату (вступление вдовы в повторный брак, отсутствие постоянной регистрации в г. Оренбурге), я обязан(а) уведомить в 3-х дневный срок управление по социальный политике администрации города Оренбурга с приложением необходимых документов.

Я даю свое согласие управлению по социальный политике администрации города Оренбурга:

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета,

____________________________________________________________________ - в целях

(иные сведения, указать)

организации ежегодной денежной выплаты;

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации ежегодной денежной выплаты, а именно:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___"____________ 20___ г.
		подпись

Заявление зарегистрировано:

"___"____________ 20___ г. N ____________

______________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление (разборчиво))

И.о. заместителя главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

С.А. Золотухина