Приложение 1. Форма заявления о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 14 августа 2017 г. N 3337-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 23 января 2014 г. N 96-п

(с изменениями от 14 августа 2017 г.)

Наименование органа местного самоуправления:

___________________________________________

___________________________________________

Сведения о заявителе:

___________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного в

качестве индивидуального предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического

лица)

в лице: (для юридических лиц)

___________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________

(вид документа, серия, номер)

___________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

___________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН(ОГРНИП) _____________________________

ИНН _______________________________________

Контактная информация:

тел. ________________________________________

эл.почта _____________________________________

адрес места нахождения (регистрации):

___________________________________________

___________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от ______________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо уполномоченное им лицо)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:

________________________________________________________

________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения:

________________________________________________________

________________________________________________________

Прошу перевести жилое (нежилое) помещение в нежилое (жилое) помещение,

(нужное указать)

________________________________________________________

без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ;

с проведением его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения (отметить нужное)

Нежилое помещение будет использоваться для размещения в нем

________________________________________________________

________________________________________________________

(указать функциональное назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 200_ г. по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по _________ часов в _________ дни _________

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией), не нарушая законных прав и интересов соседей, согласно требованиям Жилищного кодекса Российской Федерации;

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

в течение месяца с даты перевода жилого помещения в нежилое обеспечить проведение технической инвентаризации помещения и внесение соответствующих изменений в сведения государственного кадастрового учета за свой счет, а также заключить с жилищно-эксплуатационными и другими организациями договоры на техническое обслуживание помещения и предоставления коммунальных услуг.

Согласие на перевод помещения получено от собственников помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

___________________________________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы: (указывается вид и реквизиты документа (с отметкой: подлинник, оригинал или нотариально заверенная копия)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 0000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ____________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

"__" _________ 20__ г. (дата)

__________________ ______________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)