Приложение N 1. Заключение врача об обеспечении полноценным питанием

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 23 мая 2013 г. N 1083

_______________________________________

Наименование медицинской организации

Заключение
врача об обеспечении полноценным питанием

_______________ (дата)

Серия ______ N _______________

Принято в отношении ребенка в возрасте:

до пяти месяцев (200 - код льготной категории)

от пяти месяцев до одного года (201 - код льготной категории)

от одного года до двух лет (202 - код льготной категории)

от двух лет до трех лет (203 - код льготной категории)

____________________________________________________________________ _

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Диагноз: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

Наименование и количество продуктов питания:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Действительно до _____________________________ 201___ года

Справка УСЗН от ______________________________ 201___ года N __________

(для детей от 5 месяцев до трех лет)

ФИО врача

Подпись

ФИО руководителя (зав. поликлиникой, рай/горпедиатра)	Подпись
Печать медицинской организации