Приложение N 2. Заключение врача об обеспечении полноценным питанием

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 23 мая 2013 г. N 1083

______________________________________

Наименование медицинской организации

Заключение
врача об обеспечении полноценным питанием

_______________ (дата)

Серия ______ N _______________

Принято в отношении:

беременной женщины (204 - код льготной категории)

кормящей матери (205 - код льготной категории)

____________________________________________________________________ _

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающей по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Диагноз: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

Наименование и количество продуктов полноценного питания:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Действительно до _____________________________ 201___ года

(беременные женщины при сроке беременности не менее 12 недель, состоящие на учете в медицинских организациях в связи с беременностью (204));

(кормящие матери, осуществляющие грудное вскармливание ребенка до достижения им возраста 6 месяцев (205))

Справка УСЗН от _____________________________ 201___ года N ___________

(для беременных женщин, кормящих матерей)

ФИО врача

Подпись

ФИО руководителя (зав. поликлиникой, женской консультацией)	Подпись
Печать медицинской организации