Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Орска
от 21 января 2014 г. N 213-п

Форма
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление выписки
из Единого реестра муниципальной
собственности г. Орска"

Председателю комитета
по управлению имуществом г. Орска
от ______________________________
________________________________
индекс, адрес ___________________
________________________________
тел. ____________________________

Заявление

Прошу предоставить выписку из _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(реестра муниципального имущества г. Орска)

____________________________________________________________________ _

в отношении __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(адрес объекта недвижимости)

в целях ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Для получения муниципальной услуги я в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие комитету по управлению имуществом г. Орска и администрации г. Орска на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путем оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

	/		/
(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" ___________ 201___ г.