Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Оренбурга
от 20 февраля 2014 г. N 277-п

Форма заявления
о заключении дополнительного соглашения к договору аренды или купли-продажи земельного участка

Начальнику ДГиЗО администрации

города Оренбурга

А.П. Трубину

от гр.: ________________________________

(Ф.И.О.)

Проживающего(ей) по адресу: ___________

______________________________________

Паспорт: серия ______ номер ____________

выдан ________________________________

дата выдачи __________________________

тел.: __________________________________

Заявление

Прошу подготовить проект дополнительного соглашения к договору аренды (купли-продажи) от N ______ земельного участка с кадастровым номером N ____________, предоставленного для целей осуществления строительства

____________________________________________________________________

Местоположение участка ______________________________________________

____________________________________________________________________

срок на который предлагается продлить договор аренды:

____________________________________________________________________

Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет.

Дата	____________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов