Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемых с привлечением средств материнского капитала"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 22 июля 2016 г. N 2244-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 20 февраля 2014 г. N 278-п

(с изменениями от 22 июля 2016 г.)

Заявление о предоставлении
муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству
(реконструкции) объекта индивидуального
жилищного строительства, осуществляемых
с привлечением средств материнского капитала"

Начальнику ДГиЗО администрации

города Оренбурга ________________

от ______________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

________________________________

(номер основного документа,

удостоверяющего личность,

________________________________

сведения о дате выдачи

________________________________

указанного документа

________________________________

и выдавшем его органе)

По доверенности _________________

________________________________

(Ф.И.О. доверенного лица,

________________________________

номер, дата доверенности, Ф.И.О. нотариуса,

________________________________

выдавшего доверенность)

________________________________

(адрес фактического места жительства заявителя)

Контактный телефон ______________

Заявление

Прошу провести освидетельствование проведения основных работ по строительству объекта индивидуального жилищного строительства (монтаж фундамента, возведение стен и кровли) или проведение работ по реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, в результате которых общая площадь жилого помещения (жилых помещений) реконструированного объекта увеличивается не менее чем на учетную норму площади жилого помещения, устанавливаемую в соответствии с жилищным законодательством Российской Федерации.

Объект капитального строительства (объект индивидуального жилищного строительства)

___________________________________________________________

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта

___________________________________________________________

капитального строительства)

___________________________________________________________

(наименование конструкций: монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Сведения о застройщике или заказчике (представителе застройщика или заказчика)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, место проживания)

___________________________________________________________

Сведения о выданном разрешении на строительство _____________

(номер, дата выдачи

___________________________________________________________

разрешения, наименования органа, выдавшего разрешение)

Приложение:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

"___" _________ 20___ г.

______________________ (подпись)

Согласно п. 2 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" заявитель вправе представить документы и информацию в органы, предоставляющие государственные услуги, и органы, предоставляющие муниципальные услуги, по собственной инициативе:

- выписку из ЕГРП на недвижимое имущество и сделок с ним (на объект недвижимости и земельный участок);

Даю согласие на обработку своих персональных данных. Представленные мною персональные данные вносятся и хранятся в автоматизированной информационной системе "Имущество", а также на твердом носителе (исходящем документе - распоряжении департамента градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга) постоянно в соответствии с действующим законодательством. <*>

Подпись _______________

Дата "___" ___________ 20__ г.

_______________

<*> В случае недееспособности заявителя согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель заявителя.