Приложение 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Подготовка градостроительного заключения о функциональном назначении земельного участка"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 24 февраля 2015 г. N 397-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 3 марта 2014 г. N 384-п

(с изменениями от 24 февраля 2015 г.)

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Подготовка градостроительного заключения
о функциональном назначении
земельного участка"

Начальнику департамента и

градостроительства администрации

города Оренбурга

А.П. Трубину

Заявление
о подготовке градостроительного заключения о функциональном назначении земельного участка

От
	(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
паспорт:				N				выдан
		серия				номер				(кем, когда)
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):
(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)
Действующего(ей) от имени
на основании
			реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер
контактный телефон:
I. Прошу выдать градостроительное заключение о функциональном назначении земельного участка
с кадастровым номером N									площадью
(адрес и описание местоположения земельного участка)
Указать цель подготовки градостроительного заключения (для строительства; для размещения объектов капитального строительства, для размещения некапитальных, временных объектов)
Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок*:
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)
II. В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства
(нужное подчеркнуть) Перечень объектов приводится на дату составления заявления: (указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер и (или) литер объекта, этажность, площадь, год постройки)
1.
2.
3.
...
III. Сведения о правоустанавливающих (правоудостоверяющих) документах на объекты капитального строительства*:
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан) 1.
2.
3.
...
IV. Расположение земельного участка, объектов капитального строительства отражены в следующих документах (генеральный план, чертежи и др.):

__________________

* заполняется при наличии сведений.

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов