Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору ГБУСО КЦСОН _____________

(района (города))

от _________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество матери)

дата рождения _____________________

гражданство _______________________

и _________________________________

(фамилия, имя, отчество отца)

дата рождения _____________________

гражданство _______________________

адрес _____________________________

___________________________________

номер контактного телефона __________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 06 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе:

Материальную помощь для приобретения _____________________________,

Натуральную помощь в виде (указать) ________________________________.

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи.

Против проверки представленных сведений не возражаем (не возражаю).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование ГБУСО КЦСОН ________________________________ (района (города)) Оренбургской области наших (моих) персональных данных.

Приложения:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

(Ф.И.О. матери)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
(Ф.И.О. отца)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Дата принятия заявления "____" ____________ 20__ г.

Принял
		(подпись)		должность, Ф.И.О. специалиста