Приложение 1. Заявление о получении специального разрешения на автомобильную перевозку опасного груза по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, в границах муниципального образования

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 18 февраля 2014 г. N 272-п

Начальнику управления

строительства и дорожного хозяйства

администрации города Оренбурга

М.Ю. Серегину

460000, г. Оренбург, ул. Постникова, д. 19

___________________________

(регистрационный номер)

___________________________

(дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на автомобильную перевозку опасного груза по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, в границах муниципального образования

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и

__________________________________________________________________

физического лица, включая сведения о документе удостоверяющем личность, а в случае

__________________________________________________________________

обращения уполномоченного представителя - реквизиты доверенности, паспортные данные)

просит ____________________________________________________________

(оформить разрешение, переоформить разрешение)

На движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту

__________________________________________________________________

(маршрут с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов

__________________________________________________________________

автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

__________________________________________________________________

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

На срок действия с _______________________ по _______________________

Место нахождения заявителя _________________________________________

__________________________________________________________________

(индекс, юридической адрес или адрес места жительства заявителя)

__________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города) ___________________________________

Факс _____________________________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ОГРН _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

Дата подачи заявки _______________________

М.П.

Адрес заявителя для получения уведомлений:

__________________________________________________________________

	Адрес получения запрашиваемых документов:
	ответ на запрос будет получен лично
	ул. Постникова, д. 19
	Шарлыкское шоссе, 1/2
	ответ на запрос отправить по почте
	уведомление об исполнении запроса направить
	по электронной почте: ______________________
	уведомить об исполнении запроса по телефону:
	_________________________________________

"___" ______________ 20___ г.
		(подпись)		(Ф.И.О.)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по городскому хозяйству

С.А. Николаев