Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области N 131,
Минздрава
Оренбургской области N 351
от 17 апреля 2006 г.

Акт
обследования жилищно-бытовых условий семьи

"___" ___________________ г.

___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество женщины, ребенка

Дата рождения "___" ______________ г.

учащийся (школа, ВУЗ и др.) __________________________________________

Мною ______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность

совместно __________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, должность

в присутствии _______________________________________________________

___________________________________________________________________

указать фамилии, имена присутствующих родителей,

___________________________________________________________________

родственников, проживающих на данной площади,

проведено обследование жилищно-бытовых условий семьи, проживающих# по адресу:

___________________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья из ______ человек:

___________________________________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество, возраст, место работы,

___________________________________________________________________

учебы членов семьи: отца, матери, братьев и др.

занимает жилую площадь ____________________________________________

___________________________________________________________________

указать размер площади, в квартире

___________________________________________________________________

дается характеристика помещения, условий жизни семьи, детей и т.д.

Санитарное состояние помещения ____________________________________

___________________________________________________________________

Общий доход семьи __________________ рублей ___________________ на человека

Взаимоотношения между членами семьи _______________________________

___________________________________________________________________

если ненормальные, то указать причину неблагополучия в семье

Взаимоотношения с соседями по квартире ______________________________

___________________________________________________________________

если ненормальные, то в чем заключается причина

Характеристика родителей (или другого родственника, проживающего совместно с клиентом)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Отношение родителей к ребенку (детям) ________________________________

___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилии и должности специалистов, проводивших обследование

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________