Приложение N 2. Обменная карта семьи

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области N 131,
Минздрава
Оренбургской области N 351
от 17 апреля 2006 г.

Обменная карта семьи

Дата открытия карты ____________________

Медицинские сведения о клиенте и членах его семьи

1. Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________

2. Адрес постоянного места жительства

___________________________________________________________________

(город, село, улица, дом, квартира, телефон)

___________________________________________________________________

3. Адрес регистрации ________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Первичное обращение (кто и когда обратился) ________________________

___________________________________________________________________

5. Сведения о семье (неполная, многодетная и др.) ______________________

6. Жилищные условия _______________________________________________

7. Результаты предварительной диагностики проблем ____________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Рекомендации по организации медико-социально-психологического сопровождения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения карты "___" __________ 200___ год

Подпись медицинского работника ____________________ Ф.И.О. ____________________

Социальный паспорт семьи

1. Ф.И.О. клиента ____________________________________________________

Дата рождения "___" ____________________ г.

2. Адрес постоянного места жительства

___________________________________________________________________

(город, село, улица, дом, квартира, телефон)

3. Адрес регистрации ________________________________________________

4. Первичное обращение (кто и когда обратился) _________________________

5. Сведения о членах семьи:

___________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания, доходы, употребление ПАВ (алкоголь, наркотики и др.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7. Брачные отношения, установление отцовства _________________________

8. Доходы семьи

___________________________________________________________________

(размер пособий, пенсий, алиментов, заработок членов семьи

___________________________________________________________________

и др., среднедушевой доход семьи)

___________________________________________________________________

9. Жилищные условия _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Другие совместно проживающие родственники: _______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

10. Результаты предварительной диагностики психологических проблем

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Выводы специалиста по социальной работе из предварительной информации

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Квалификация ситуации для принятия решения на вмешательство в личную и семейную жизнь

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения карты "___" __________ 20___ год

Подпись социального работника ____________________ Ф.И.О. ____________________

Комплексный план-график
медико-социально-психологического патронажа семьи

N п/п	План действий	Дата	Отметка об исполнении

(Патронаж семей осуществляется в соответствии с принципами межведомственного подхода с целью изучения социального запроса семьи, выявления характера, объема и своевременного оказания социальной помощи семье, а также наблюдения за динамикой в семье под влиянием реабилитационных мероприятий в процессе выполнения комплексного плана-графика.

Одной из задач патронажа является систематическое и целенаправленное педагогическое, правовое, психологическое и другое информирование обслуженных семей.

Вид и содержание патронажа определяются характером сложившейся в семье ситуации и требованиями социально-реабилитационной программы, а также запросом социальных партнеров.

Комплексный план-график медико-социально-психологического патронажа семьи может состоять из отдельных блоков в зависимости от того, какие специалисты принимают участие в коррекционной работе.

План может расширяться по мере выявления проблем и заполняется весь период содержания семьи на патронаже.)

Заключение о выполнении плана мероприятий в соответствии с обменной картой семьи:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата окончания "___" ________________ 20___ год

Подпись медицинского работника ____________________ Ф.И.О. ____________________

Подпись социального работника ____________________ Ф.И.О. ____________________