Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных молодежных общественных организаций, претендующих на предоставление субсидии

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидии
социально ориентированным
молодежным общественным
организациям, осуществляющим
свою деятельность на территории
Оренбургской области

(с изменениями от 19 января 2017 г.)

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных молодежных общественных организаций, претендующих на предоставление субсидии

1. Ознакомившись с порядком предоставления субсидии социально ориентированным молодежным общественным организациям, осуществляющим свою деятельность на территории Оренбургской области (далее - порядок),

_____________________________________________________________

(полное наименование организации)

(далее - соискатель) сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, определенных порядком, и направляет настоящее заявление.

2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________

(_____________________) рублей.

(сумма прописью)

N п/п	Наименование показателя	Сведения
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
4.	Учредители:
	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
6.	Юридический адрес
	Фактический адрес
7.	Телефон
	Факс
	E-mail
	Адрес интернет-сайта или интернет-страницы организации
8.	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
9.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации
10.	Реквизиты организации:
	ИНН/КПП
	ОГРН, ОКПО, ОКВЭД
	расчетный счет
	наименование банка
	корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более 3)
13.	Количество членов организации (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество сотрудников
15.	Количество добровольцев
16.	Материалы о деятельности организации, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), сети Интернет, за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов)
17.	Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых программ (проектов) среди иных некоммерческих организаций Оренбургской области (с приложением подтверждающих документов)

Приложение: документы согласно пункту 12 порядка.

Дата подачи: "___" _______________ 20___ г.

Руководитель организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.