Приложение N 3. Заявление на предоставление социальной выплаты

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития
Оренбургской области
от __________________________
__________________________
проживающей(ему) по адресу:
__________________________
__________________________

Заявление

Прошу предоставить мне, ____________________________________________

(Ф.И.О.)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

паспорт N ________ серия _________, выданный (кем, когда) ______________

___________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ года, социальную выплату на уплату части первоначального взноса при получении ипотечного жилищного кредита

в ___________________________________________________________________

(наименование банка)

Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Паспортные данные (свидетельство о рождении несовершеннолетних)
				номер	дата выдачи	кем выдан

С условиями предоставления социальной выплаты ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

"___" __________ 20___ г.,

__________________________

(подпись)