Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство"

Форма N 3

Главе города Орска

В.А. Францу

Застройщик

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(Ф.И.О, паспортные данные физического лица

или полное наименование организации - для

юридических лиц, почтовый индекс и адрес, телефон,

факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство (реконструкцию)
(нужное подчеркнуть)

Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию) (нужное подчеркнуть) от _________________________________________ (число, месяц, год) N __________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции)

____________________________________________________________________ _________,

если продлевается разрешение на этап строительства или реконструкции)

расположенного по адресу _____________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства)

При этом прилагаю следующие копии:

правоустанавливающие документы на земельный участок ___________________________

____________________________________________________________________ _________

(N свидетельства и право пользования, договор аренды и т.д.)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________,

градостроительный план земельного участка от ____________________________________,

разрешение на строительство от _______________________________ (число, месяц, год)

N __________________, проектную документацию на строительство объекта, разработанную

____________________________________________________________________ _________

(наименование проектной организации, ее реквизиты)

____________________________________________________________________ _________

и согласованную в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства

____________________________________________________________________ _________

(N протокола градостроительного совета, дата)

содержащую:

пояснительную записку ______________________________________________________;

схему планировочной организации земельного участка ___________________________;

схемы, отображающие архитектурные решения __________________________________;

сведения об инженерном оборудовании, сводный план сетей ______________________;

проект организации строительства объекта (дополненный в связи продлением разрешения на строительство) ____________________________________;

проект организации работ по сносу или демонтажу объектов _____________________;

положительное заключение:

- государственной экспертизы проектной документации _________________________;

(в соответствии с частью 3.4 статьи 49 Градостроительного кодекса РФ);

экспертизы проектной документации объекта капитального строительства ___________

____________________________________________________________________ _______

(в случае, предусмотренном частью 12.1 статьи 48 Градостроительного кодекса,

если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса)

- государственной экологической экспертизы проектной документации ______________

____________________________________________________________________ ________

(в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 49 Градостроительного кодекса РФ)

разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства,

реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение)

____________________________________________________________________ ________;

согласие всех правообладателей объекта капитального строительства _______________

____________________________________________________________________ ________;

Застройщик:

- обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в комитет архитектуры и градостроительства администрации города Орска;

- даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

(должность)

(подпись)

(Фамилия, И.О.)

М.П.

"____" ___________ 20__ г.