Приложение N 3. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 3
к постановлению
Правительства области
от 9 июня 2014 г. N 381-п

Акт
обследования объекта социальной инфраструктуры
N ________________

______________________________________ наименование муниципального образования Оренбургской области

"___" ____________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта: _____________________________________.

1.2. Адрес местонахождения объекта: _________________________________.

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание ___________ этажей, _________________________ кв. м.

часть здания ___________ этажей (или на ___________ этаже), ____________ кв. м.

1.4. Год постройки здания: ___________, последнего капитального ремонта: ___________.

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего - ___________, капитального - ___________.

1.6. Название организации (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование):

___________________________________________________________________.

1.7. Юридический адрес организации (учреждения):

___________________________________________________________________.

2. Характеристика деятельности организации, расположенной на объекте

Дополнительная информация: ________________________________________.

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (далее - МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта): ___________, наличие адаптированного пассажирского транспорта, следующего к объекту: ___________.

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта - ___________ м.

3.2.2. Время движения (пешком) - ___________ мин.

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути: да, нет (нужное подчеркнуть).

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет (нужное подчеркнуть).

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет (нужное подчеркнуть).

3.2.6. Перепады высоты на пути: нет, есть (описать): ________________.

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (нужное подчеркнуть).

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*)
1.	Все категории инвалидов и МГН, в том числе инвалиды:
2.	передвигающиеся на креслах-колясках
3.	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4.	с нарушениями зрения
5.	с нарушениями слуха
6.	с нарушениями умственного развития

*) Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов**)	Приложение
			N на плане	N фото
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации и связи (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

**) Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно.

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности ОСИ:

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*)
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации на объекте (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

**) Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

4.2. Период проведения работ _______________________________________

в рамках исполнения _______________________________________________.

(наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации:

___________________________________________________________________.

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности):

___________________________________________________________________.

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. Согласование на комиссии

___________________________________________________________________

(полное наименование комиссии по координации

___________________________________________________________________.

деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)

4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать):

___________________________________________________________________.

4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации.

4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта).

4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов.

4.4.6. Другое: ______________________________________________________.

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (прилагается):

___________________________________________________________________.

(наименование документа и выдавшей его организации, дата)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности Оренбургской области:

___________________________________________________________________.

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту, - на ___________ л.

2. Входа (входов) в здание - на ___________ л.

3. Путей движения в здании - на ___________ л.

4. Зоны целевого назначения объекта - на ___________ л.

5. Санитарно-гигиенических помещений - на ___________ л.

6. Системы информации (и связи) на объекте - на ___________ л.

Результаты фотофиксации на объекте - на ___________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ - на ___________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Руководитель рабочей группы:
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
Члены рабочей группы:
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
Представители общественных организаций инвалидов:
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
Представители организации, расположенной на объекте:
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)
	(должность, инициалы, фамилия)		(подпись)

Управленческое решение согласовано "____"___________ 20___ г.

(протокол от _________________ N _____)

комиссией __________________________________ (наименование).