Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения единого образца о радиационном воздействии вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру

социального развития

Оренбургской области

__________________________

от

Фамилия _________________

Имя Отчество _____________

__________________________

Домашний адрес, телефон:

__________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

К заявлению прилагаю документы:

1. Заверенная ксерокопия паспорта (страница с указанием ФИО, места жительства).

2. Выписка из похозяйственной (домовой) книги или архивов жилищно-эксплуатационных управлений (жилищно-коммунальных отделов), справки паспортных столов, справки, выданные архивами образовательных учреждений, или другие документы.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись заявителя ________________________/________________________/