Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру

социального развития

Оренбургской области

_______________________

Фамилия

Имя Отчество

Домашний адрес, телефон:

________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копию удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

2. Копия удостоверения инвалида вследствие чернобыльской катастрофы (в случае оформления дубликата удостоверения).

3. Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы.

4. Копии справок федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающие факт установления инвалидности.

5. Фотография 3 x 4 матовая.

6. Согласие на обработку персональных данных

Подпись заявителя		/		/
	подпись