Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру

социального развития

Оренбургской области

_____________________

Фамилия

Имя Отчество

Домашний адрес, телефон:

_________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение получившего или перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, в связи со смертью мужа (ФИО), инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.

2. Копия удостоверения умершего установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

3. Копия удостоверения умершего инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

4. Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы (при наличии).

5. Копии справок федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающие факт установления инвалидности.

6. Копия свидетельства о браке.

7. Копия свидетельства о смерти.

8. Согласие на обработку персональных данных.

Подпись заявителя		/		/
	подпись