Приложение N 2. Заявление участника ликвидации последствий катастрофы Чернобыльской АЭС о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру

социального развития

Оренбургской области

_______________________

Фамилия ________________

Имя ____________________

Отчество ________________

Домашний адрес, телефон:

_________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.

2. Копия удостоверения установленного образца, подтверждающего факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (в случае оформления дубликата).

3. Копия военного билета.

4. Архивная справка Министерства обороны Российской Федерации, подтверждающая выполнение работ в зоне отчуждения.

5. Фотография 3 x 4 матовая.

6. Согласие на обработку персональных данных.

Подпись заявителя		/		/
	подпись