Приложение N 3. Заявление члена семьи умершего участника ликвидации последствий катастрофы Чернобыльской АЭС о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру

социального развития

Оренбургской области

_________________________

Фамилия ________________

Имя ____________________

Отчество ________________

Домашний адрес, телефон:

_________________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в связи со смертью мужа (ФИО), участника чернобыльской катастрофы, ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации.

2. Копия военного билета или документов, подтверждающие выполнение работ в зоне отчуждения.

3. Копия свидетельства о браке.

4. Копия свидетельства о смерти.

5. Согласие на обработку персональных данных.

Подпись заявителя		/		/
	подпись