Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

____________ серия ______ N ____________ выдан ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: __________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

____________________________________________________________________ _

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________ и почтовый адрес _______

____________________________________________________________________ _

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" ___________20___ г.