Приложение N 1. Заявление о приеме на социальное обслуживание (полустационарное или нестационарное)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору Комплексного Центра

социального обслуживания населения

_________________________________

(наименование административно-территориального

образования)

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. ____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения ________

_________________________________

Адрес проживания: ________________

_________________________________

Заявление
о приеме на социальное обслуживание
(полустационарное или нестационарное)

Прошу принять меня на (постоянное, временное) нужное подчеркнуть

обслуживание отделением __________________________________________

(наименование отделения Центра)

С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при обслуживании ознакомлен(а).

Дата заполнения ______________ Подпись ____________________________

Заключение директора Центра

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись ____________________________ Дата ________________________