Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору государственного учреждения

____________________________________

(наименование государственного учреждения)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от гр. _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата, месяц и год рождения ___________

____________________________________

Адрес проживания: ___________________

____________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

_________________________ N _____________________ серия _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________

(кем, когда)

Прошу представить:

____________________________________________________________________ ,

(вид социальной услуги)

в связи с трудной жизненного ситуацией _________________________________

Подпись ___________________________ Дата ____________________________