Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома (для члена семьи сотрудника, потерявшего кормильца)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Заявление
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

В орган социальной защиты населения

__________________________________

от гражданина(ки) __________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу: _______,

__________________________________

(данные документа, удостоверяющего

__________________________________

личность заявителя, серия, номер,

__________________________________

кем и когда выдан)

Прошу в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" выплатить мне как члену семьи сотрудника, потерявшему кормильца, средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С Федеральным законом "О социальных гарантиях сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

Денежные средства прошу перечислить _________________________________

____________________________________________________________________

(указываются банковские реквизиты счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

1)
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия __________ N ________________

выдан ________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

(дата)		(подпись члена семьи)

2)
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия __________ N ________________

выдан ________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

(дата)		(подпись члена семьи)

3)
	(степень родства)		(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________

серия __________ N ________________

выдан ________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу: __________________________________________

(дата)		(подпись члена семьи)

(дата)		(подпись заявителя)