Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 29 мая 2014 г. N 227 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги: "Возмещение расходов на проезд к месту получения программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Оренбургской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Возмещение расходов на проезд к месту получения программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на территории Оренбургской области вне населенного пункта проживания гражданина, и обратно"
- Приложение N 5. Справка-отчет о посещении отделения гемодиализа
Приложение N 5. Справка-отчет о посещении отделения гемодиализа
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Справка-отчет
о посещении отделения гемодиализа
___________________________________________
(наименование медицинской организации)
иногородним больным и сопровождающим его на лечение лицом
за _________________ 20__ года
(месяц)
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Дата гемодиализа |
1. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего на гемодиализ |
Подпись сопровождающего |
Подпись старшей медсестры |
|
2. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего с гемодиализа |
Подпись сопровождающего |
Подпись старшей медсестры |
||
|
|
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
||
|
Место жительства |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
||
|
|
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
Заведующий отделением
гемодиализа _____________ ____________________