Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации инвалидам (в том числе детям-инвалидам) страховых премий по договору обязательного страхования. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 14 ноября 2014 г. N 563 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте министерства социального развития Оренбургской области

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 14 ноября 2014 г.)

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"

в ___________________________________

(городской округ, муниципальный район)

от __________________________________

____________________________________

Дата рождения _______________________

Паспорт: ____________________________

Выдан: _____________________________

Дата: _______________________________

Проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

Телефон: ____________________________

Заявление
о предоставлении инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показателями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов уплаченной ими страховой премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Прошу назначить МСП "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показателями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов уплаченной ими страховой премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Прошу перечислять выплату: ________________________________________________

(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)

"___" _______________ 20___ г.

_________________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале под N ___

"___" _______________ 20___ г.		(		)
	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)

______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________________ серия _______ N _____ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование)

кредитую организацию _____________________________________________,

почтовое отделение ________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" _______________ 20___ г.