Приложение N 1. Заявление о присвоении звания

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Руководителю органа

исполнительной власти

Фамилия _____________________________________________

Имя Отчество _________________________________________

Дата рождения ________________________________________

Домашний адрес ______________________________________

Заявление

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Оренбургской области"

К заявлению прилагаю документы:

1. Заверенная ксерокопия паспорта (страница с указанием ФИО, места жительства).

2. Фотография 3 x 4

3. Сведения или копии документов, подтверждающие право на присвоение звания "Ветеран труда Оренбургской области.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись заявителя _____________________/________________/

"___" ______________ 20___ г. ___________/________________/

Справочно:

Стаж работы ____________________ (лет, мес., дн.)

Пенсионирущее ведомство _________________________

Подпись начальника отдела социальной защиты

населения в городе, районе

___________________ МП