Приложение N 2. Заявление. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Губернатору

Оренбургской области

_______________________

От ____________________________________________________

Фамилия ______________________________________________

Имя Отчество __________________________________________

Дата рождения _________________________________________

Домашний адрес _______________________________________

Заявление

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда".

К заявлению прилагаю документы:

1. Заверенная ксерокопия трудовой книжки.

2. Заверенная ксерокопия удостоверения о награде.

3. Фотография.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________/_______________________________/

подпись

Справочно:

Стаж работы _________ лет _________ мес. __________ дн.

Основание для назначения пенсии

________________________________

Пенсионирующее ведомство:

________________________________

	_______________/______________________/ подпись
"___" ___________________ 20___ г.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N ______ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового. Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки:

в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных