Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Бузулук Оренбургской области от 28 марта 2014 г. N 215-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
"Признание граждан малоимущими
в целях принятия на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда,
предоставляемых по договору
социального найма"

(с изменениями от 28 марта 2014 г.)

Главе города Бузулука

от гражданина(ки) ________________

фамилия, имя, отчество

________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____

________________________________

паспорт _________________________

серия, номер, кем и когда выдан

_______________________________

тел.: ____________________________

_______________________________

Заявление

Прошу признать меня малоимущей (им), в целях принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

____________________________________________________________________

указать причину <*>

____________________________________________________________________

Состав семьи _______ человек(а)

1. Заявитель _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

2. Супруг(а) _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

3. __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

4. __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

5. __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения

____________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

6. __________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения

____________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения

____________________________________________________________________

К заявлению прилагается пакет документов на _____ листах.

В случае если в представленных мною сведениях и (или) документах произойдут изменения, обязуюсь предоставить документы, подтверждающие произошедшие изменения, в срок не позднее 30 дней со дня возникновения таких изменений.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Подпись заявителя:

фамилия, имя, отчество		подпись
"___"________________ 20___ г.

_______________________

* Причины: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи не менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при котором совместное проживание невозможно.